Acceptatie PolisMiddels onderstaand formulier kunt u de aangeboden offerte digitaal accepteren.Digitale Acceptatie PolisMiddels dit formulier kunt u de aangeboden offerte digitaal accorderen.Gewenste ingangsdatum MM slash DD slash JJJJ OffertenummerE-mailadres* Telefoon*U gaat akkoord met de digitale toezending van stukken Ja NeeDenk hierbij aan : De polis De nota De verzekeringskaart (Groene Kaart)Bent u in bezit van een Nederlands Rijbewijs Ja NeeIs u de rijbevoegdheid wel eens ontzegd ? Ja NeeZo Ja toelichtingStaan er aantekeningen op uw rijbewijs ? Ja NeeZo Ja toelichtingBent u beperkt in de rijvaardigheid door handicap of gebruik van medicijnen ? Ja NeeZo Ja toelichtingHeeft u de afgelopen 5 jaar schades geleden Ja NeeZo Ja toelichtingPremiebetaling via: Acceptgiro Automatische incassoPremiebetaling per Jaar Kwartaal (5% toeslag, vervalt bij automatische incasso) Halfjaar (3% toeslag, vervalt bij automatische incasso) Maand (automatische incasso verplicht)U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan De verzekeraar om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven . Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.IBANVerzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer en verzekerden. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:een verzekering geweigerd?* Ja NeeZo Ja toelichtingeen verzekering opgezegd?* Ja NeeZo Ja toelichtingeen verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld?* Ja NeeZo Ja toelichtingeen claim geheel of gedeeltelijk afgewezen?* Ja NeeZo Ja toelichtingschade teruggevorderd in verband met onware opgave?* Ja NeeZo Ja toelichtingBent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.* Ja NeeStrafrechtelijk verleden :* Ja NeeU heeft bij de vorige vraag aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden: Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals: • onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte; • wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging; • enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag); • misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie; • drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs; • milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten; • verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen; • witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen; • het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude; • misdrijven die te maken hebben met terrorisme; • deelname aan een criminele organisatie; • strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feitenOm welk strafbaar feit ging het?Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak, schikking).Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?Ondergetekende verklaart: • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben • beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen; • deze aanvraag, en de eventueel nog aan te leveren gegevens aan de verzekeraar/assuradeur, uit te geven om te dienen tot verkrijgen van aangevraagde verzekering;Heeft u nog toevoegingen of wensen ?NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.